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Soins mÉdicaux à l’étranger

Avez-vous obtenu un emploi à l’étranger ? Découvrez les questions les plus importantes concernant les soins de santé, dispensés à l’étranger.

Depuis le 1er mai 2004, la Pologne est un pays membre de l’Union européenne et elle applique les dispositions relatives à la coordination des systèmes de sécurité sociale. Chaque pays membre possède son propre système de soins de santé. Ainsi, les dispositions communes ont été mises en place en vue de coordonner les principes de dispenser les soins de santé aux ayants droits, aux termes des législations respectives des pays membres. Ces principes sont définis en particulier par : règlement du Parlement européen et du Conseil (CE) n° 883/2004 du 29 avril 2004 et règlement du Parlement européen et du Conseil (CE) n° 987/2009 du 16 septembre 2009. Les dispositions appliquent dans les 27 pays membres de l’Union européenne – Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République tchèque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie et Suède.

Grâce aux règlements communautaires, les assurés polonais bénéficient des soins de santé nécessaires du point de vue médical, sur tout le territoire de l’Union européenne.

La Carte européenne d’assurance maladie ou le certificat remplaçant la Carte européenne d’assurance maladie (les deux documents étant dénommés ci-après CEAM) est le document qui – pendant le séjour temporaire dans un autre pays membre – donne droit aux soins de santé nécessaires du point de vue médical.

 

 

 Carte européenne d’assurance maladie

 

Dans quel but la Carte européenne d’assurance maladie (CEAM) est-elle délivrée ?

La CEAM est délivrée en vue de certifier le droit de l’assuré et des membres de sa famille aux soins de santé jugés nécessaires du point de vue médical, compte tenu du caractère de ces prestations et de la durée prévue du séjour dans un autre pays membre de l’UE/EFTA.

La CEAM confirme que – dans son pays d’origine – le titulaire a droit aux soins de santé nécessaires du point de vue médical qui sont dispensés pendant son séjour temporaire dans un autre pays membre de l’UE/EFTA en vue d’éviter le retour forcé du titulaire de la carte dans son pays respectif ou dans le pays de résidence, avant la date prévue de retour pour subir un traitement médical.

Ces prestations ont pour objectif de permettre à l’assuré de continuer son séjour dans un autre pays membre de l’UE/EFTA, dans des conditions de sécurité pour la santé.

 

Quels droits la CEAM donne-t-elle ?

L’étendue des droits découlant de la carte CEAM est définie par l’art. 19 du règlement n° 883/2004. Aux termes de la disposition susvisée, l’assuré et les membres de sa famille résidant dans un pays membre de l’UE/EFTA autre que leur pays respectif, ont droit aux soins de santé qui, pour de raisons médicales, sont nécessaires pendant leur séjour, compte tenu du caractère de ces prestations et de la durée prévue du séjour. Les prestations sont dispensées au nom de l’institution compétente par une institution de lieu de séjour, conformément à la législation appliquée par cette dernière, comme si les personnes concernées étaient assurées aux termes de ladite législation.

En somme, la CEAM donne droit aux soins de santé nécessaires pendant un séjour dans un autre pays, compte tenu du caractère de ses prestations et de la durée prévue du séjour. C’est le médecin dans le pays de séjour qui décide des soins nécessaires en se fondant sur les critères mentionnés ci-dessus.

Il ne faut pas oublier que la CEAM ne donne aucun droit si l’assuré part à l’étranger en vue de bénéficier des soins médicaux. Ainsi, il n’est pas possible de l’utiliser pour bénéficier des soins prévus à l’avance dans un autre pays membre de l’UE/EFTA.

 

Quelle est la couverture territoriale de la carte CEAM ?

Depuis le 1er mai 2004, la Pologne est un pays membre de l’Union européenne et elle applique les dispositions relatives à la coordination des systèmes de sécurité sociale. Chaque pays membre possède son propre système de soins de santé. Ainsi, les dispositions communes ont été mises en place en vue de coordonner les principes de dispenser les soins de santé aux ayants droits, aux termes des législations respectives des pays membres de l’UE/EFTA. Ces principes sont définis en particulier par : règlement n° 883/2004 et règlement n° 987/2009.

Les pays, où les dispositions appliquent, peuvent être divisés en deux groupes : pays membres de l’UE et pays membres de l’EFTA.

Les dispositions relatives à la coordination appliquent dans les 27 pays membres de l’Union européenne – Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République tchèque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie et Suède.

Les dispositions susvisées appliquent également aux territoires français : Guadeloupe, Martinique, Réunion et Guyane française; territoires portugais : Açores et Madère, territoires espagnols : Majorque, Minorque, Ibiza et les îles Canaries

Les régulations communautaires n’appliquent pas en cas de : Danemark – dans la région du Groenland et sur les îles Féroé ; Grande Bretagne – sur les îles anglo-normandes : Jersey, Guernesey, Aurigny, Herm, Sercq et l’île de Man.

ATTENTION ! Dans les pays membres EFTA – Islande, Liechtenstein, Norvège et Suisse – les principes de dispenser les soins de santé sont définis en particulier par : le Règlement du Conseil (CE) n° 1408/71 et le Règlement du Conseil (CE) n° 574/72.

 

Que veut dire le terme « prestations nécessaires du point de vue médical pendant un séjour temporaire dans un autre pays membre de l’UE/EFTA » ?

Conformément aux dispositions relatives à la coordination des systèmes de sécurité sociale et particulièrement l’art. 19 alinéa 1 et l’art. 27 alinéa 1 du Règlement n° 883/2004, l’art. 25 point A alinéa 3 du règlement no 987/2009 et la Décision no S3, l’assuré a droit aux soins de sante qui, pour des raisons medicales, sont necessaires pendant son séjour, compte tenu du caractere de ces prestations et de la durée prévue du séjour.

Le terme « soins nécessaires » signifie alors toute prestation jugée nécessaire par médecin, étant donné l’état de santé du patient et qu’il ne soit pas obligé de retourner dans son pays respectif pour bénéficier des soins médicaux.

Il n’existe aucune liste de soins qui puissent être considérés comme nécessaires du point de vue médical. Il est impossible de rédiger une telle liste, car chaque soin médical peut être considéré comme nécessaire, si le médecin décide que, pour des raisons de santé et compte tenu de la durée prévue du séjour du patient sur le territoire du pays membre de l’UE/EFTA, il est nécessaire de lui administrer des soins de santé appropriés.

 

La carte CEAM couvre-t-elle entièrement les coûts des soins médicaux ?

Les personnes, auxquelles appliquent les dispositions relatives à la coordination des systèmes de sécurité sociale, sont soumises aux obligations et bénéficient des droits découlant de la législation du pays membre UE/EFTA concerné, aux mêmes termes que les citoyens de cet état. Ceci signifie que les soins de santé sont dispensés conformément aux principes définis par le pays membre UE/EFTA concerné et réglés par la législation interne de cet état. Parmi les pays membres de l’UE/EFTA, il existe des pays avec systèmes de soins de santé gratuits, systèmes où l’assuré couvre les frais et demande ensuite à une institution compétente d’être remboursé. Il existe également des systèmes où les soins sont cofinancés. Ainsi, l’assuré bénéficiant des soins de santé dans le cadre du système où les soins sont cofinancés, supporte les coûts d’une façon analogique que les ressortissants assurés du pays membre UE/EFTA concerné.

Dans de nombreux pays membres de l’UE/EFTA, le transport médical et les prestations d’urgence – en particulier les secours en montagne – ne sont pas financés dans le cadre du système public. Ainsi, avant de partir dans un autre pays membre de l’UE/EFTA, il vaut mieux se renseigner au sujet du fonctionnement du système de sécurité sociale dans ce pays. Pour obtenir ces informations, vous pouvez vous adresser à l’un des bureaux régionaux du Fonds national de santé (Narodowy Fundusz Zdrowia – NFZ) – dont la liste et les coordonnées sont indiqués à la fin du guide – ou consulter le site internet NFZ : www.nfz.gov.pl .

 

Que faire si, malgré la présentation de la carte CEAM, le prestataire facture les soins administrés ?

Par principe, chaque titulaire de la carte CEAM ne peut pas être traité différemment que les assurés du pays de séjour, si le médecin décide que, compte tenu des raisons médicales, il est nécessaire de lui administrer certains soins médicaux. Ceci signifie qu’un patient polonais séjournant temporairement dans un autre pays membre de l’UE/EFTA, qui a besoin de soins de santé nécessaires, ne devrait pas supporter autres frais que ceux couverts par tout ressortissant assuré de cet état.

Si, malgré la présentation de la carte CEAM, l’assuré polonais supporte des frais des soins administrés pendant son séjour dans un pays membres de l’UE/EFTA, conformément aux dispositions relatives à la coordination des systèmes de sécurité sociale, il est en droit de s’adresser au bureau régional NFZ compétent pour demander d’être remboursé au taux pratiqué dans le pays de séjour où les soins ont été administrés. Ainsi, le remboursement ne prend pas en compte un éventuel co-financement.

 

Est-ce que la carte CEAM donne droit au remboursement des frais de transport du patient vers l’hôpital et un éventuel transport vers la Pologne, y compris une personne décédée ?

La CEAM ne donne pas droit au remboursement des frais de transport médical vers la Pologne par NFZ. Cependant, conformément aux dispositions de l’art. 25 alinéa 3 point 2 de la loi sur les soins de santé, le président NFZ ou le directeur du bureau régional NFZ peut accepter (et ce à la demande de l’entité autorisée) de rembourser les frais de transport jusqu’au lieu de traitement ou de résidence dans le pays, par l’intermédiaire d’un moyen de transport le moins cher possible compte tenu de l’état de santé du patient, si les frais de traitement à l’étranger sont supérieurs aux frais de transport et de traitement dans le pays.

Cela étant, pour bénéficier du transport médical vers la Pologne, il convient de déposer une demande auprès du bureau régional NFZ compétent. La demande n’applique pas aux personnes décédées.

 

La carte CEAM donne-t-elle droit aux soins de santé dispensés dans des établissements privés ?

Aux termes des dispositions relatives à la coordination des systèmes de sécurité sociale, les assurés ne bénéficient que des soins de santé dispensés dans des établissements de santé qui fonctionnent dans la cadre du système public de santé. Fonds national de santé NFZ ne rembourse pas les soins de santé dispensés dans des établissements privés.

Le droit au remboursement des coûts des soins de santé dispensés par un prestataire commercial applique uniquement en cas de soins administrés en Espagne et seulement si les soins médicaux en question avaient pour objectif de sauver la vie. Le cas échéant, il n’a pas d’importance le fait si les soins de santé ont été dispensés par un prestataire public ou privé.

 

Que faire si la carte CEAM est endommagée ?

En cas d’endommager la carte CEAM, qui n’a pas encore expiré, le titulaire peut s’adresser au Fonds national de santé NFZ pour demander une nouvelle carte. Le demandeur devrait déclarer par écrit que la carte est endommagée et, dans la mesure du possible, restituer la carte endommagée, car son expiration sera forcée par l’employé du bureau régional NFZ. Si le demandeur est toujours attitré, une nouvelle carte CEAM lui sera délivrée pour une période respective.

 

Pourquoi les cartes CEAM ne peuvent pas être délivrées à tous les assurés pour une durée identique, p.ex. pour 1 an ?

Conformément à la Décision no S1, la durée de validité des cartes CEAM délivrées est fixée par les institutions compétentes dans les pays membres UE/EFTA respectifs, cette période devant prendre en compte la durée des droits dont bénéficie de l’assuré.

 

Que faire en cas de vol/perte de la carte CEAM ?

En cas de vol ou de perte de la carte CEAM, il faut en informer le bureau régional NFZ compétent. Le bénéficiaire des prestations peut demander qu’une nouvelle carte CEAM lui soit délivrée. Si le bénéficiaire des prestations demande une nouvelle carte CEAM pendant la validité de la carte délivrée au préalable, il doit déclarer par écrit la perte ou le vol de la carte possédée.

Si la carte CEAM a été volée ou perdue pendant un séjour à l’étranger et étant donné que – pour bénéficier des soins de santé dans le pays membre UE/EFTA – il est nécessaire de présenter un justificatif confirmant les droit aux soins médicaux, l’intéressé en personne ou un membre de la famille autorisé ou le prestataire est en droit de s’adresser au bureau régional NFZ compétent pour demander le Certificat remplaçant la Carte européenne d’assurance maladie. La décision concernant l’acceptation ou le refus de délivrer le Certificat est rendue sous 3 jours ouvrables à compter du jour où la demande a été soumise par téléphone, par courrier ou par télécopie au bureau régional NFZ. Le délai peut être prolongé, s’il n’est pas possible d’établir sans équivoque le droit d’obtenir le document demandé.

 

Quels sont les principes de rembourser des frais aux assurés et aux ayants droit en cas de bénéficier des soins de santé dans un autre pays membre UE/EFTA sans la carte CEAM valide ?

Les assurés ou les ayants droit, qui ont couvert les frais des soins de santé dispensés, peuvent – après avoir réglé les factures émises – s’adresser au Fonds national de santé NFZ pour demander un remboursement des frais médicaux supportés. La procédure de remboursement des frais exige que les montants à rembourser soient établis avec le pays où la personne a bénéficié des soins de santé. Pour cette raison, l’institution compétente demande à l’institution de lieu de séjour quel montant l’assuré n’aurait pas dû supporter s’il avait présenté un justificatif nécessaire. En se fondant sur la réponse obtenue, l’assuré perçoit un remboursement correspondant au montant communiqué par l’institution de lieu de séjour.

Cette situation arrive le plus souvent quand l’assuré n’a soumis aucun document, et particulièrement la carte CEAM, au moment de bénéficier des prestations dans un autre pays membre de l’UE/EFTA. Pour cette raison, avant de partir, il convient d’obtenir la carte ce qui réduira la probabilité de devoir supporter d’éventuels frais des soins médicaux.

 

Quelles sont les conséquences d’une utilisation illicite de la carte CEAM ?

La CEAM confirme le droit de bénéficier des soins de santé nécessaires durant le séjour dans un autre pays membre UE/EFTA aux dépenses du Fonds national de santé NFZ, excepté les frais personnels du patients, si de tel couts sont prévus dans la législation du pays de séjour. Aux termes des prescriptions communautaires relatives à la coordination des systèmes de sécurité sociale, la CEAM peut être délivrée exclusivement aux personnes qui, conformément à la législation du pays dont elles sont ressortissantes, ont droit aux soins de santé. Le document expire toujours au moment de l’expiration de ce droit.

En ce qui concerne la Pologne, cela veut dire que la CEAM peut être délivrée aux assurés auprès du Fonds national de santé ou aux ayants droit en vertu de la législation polonaise. La carte est valide jusqu’à la date d’expiration, à moins que pendant qu’elle est valable, la personne concernée ait perdu le statut d’assuré auprès du Fonds national de santé NFZ ou le statut d’ayant droit. Le cas échéant, la CEAM expire le jour même où la personne concernée a perdu le statut d’assuré auprès du Fonds national de santé NFZ ou le statut d’ayants droit découlant des prescriptions légales.

En particulier, il convient de constater qu’à partir du moment de commencer un travail ou d’entreprendre des activités économiques dans un autre pays membre de l’UE/EFTA, l’assuré n’est plus soumis à l’assurance maladie en Pologne, même si l’employeur manque à le désenregistrer des assurances auprès du Fonds national de santé BFZ.

 

Pourquoi les cartes CEAM ne sont parfois pas honorées dans d’autres pays et notamment en Allemagne ?

La CEAM est un document universellement applicable dans les pays soumis au système de coordination des systèmes de sécurité sociale. Elle contient des données standardisées, tandis que ses paramètres ont été définis dans la Décision no S2. Les cartes issues dans les pays respectifs peuvent varier légèrement – p.ex. un microprocesseur intégré, ce qui est typique pour les cartes délivrées l’institution allemande d’assurance. Son absence ne signifie point que la carte est invalide. Ceci indique seulement que les données enregistrées sur la carte sont également écrites sous forme électronique.

Les erreurs résultent probablement des connaissances insuffisantes de la part des prestataires étrangers. Si le prestataire refuse la carte CEAM délivrée par le Fonds national de santé NFZ, il est recommandé de contacter l’institution d’assurance de lieu de séjour ou l’institution de liaison dans le pays membre concerné pour demander d’intervenir auprès du prestataire.

 

Est-ce que le titulaire de la carte CEAM devrait souscrire une assurance supplémentaire, avant de se rendre dans un autre pays membre de l’UE/EFTA ?

La décision concernant la souscription d’une police d’assurance avant de partir pour un autre pays membre de l’UE/EFTA appartient uniquement au voyageur. La carte CEAM donne droit aux soins de santé dispensés dans un autre pays membre et jugés nécessaires du point de vue médical. En revanche, il faut garder à l’esprit que les systèmes d’assurance des pays membres UE/EFTA respectifs ne sont pas homogènes et ils prévoient différentes solutions en matière d’accès aux soins de santé et de leur règlement. Dans certains pays membres de l’UE/EFTA, les systèmes de soins de santé prévoient un règlement partial en échange des prestations dispensées. Certaines prestations – comme transport médical ou les secours en montagne – sont entièrement payables. Il ne faut pas oublier qu’en bénéficiant des prestations à l’étranger, nous sommes traités comme les personnes assurées dans le pays de séjour. Si l’assuré dans le pays concerné cofinance une prestation, en bénéficiant de la même prestation dans ce pays, nous sommes tenus de supporter les mêmes charges que le Fonds national de santéne rembourse pas.

Pour cette raison, avant de partir pour un pays membre de l’UE/EFTA, il vaut mieux consulter les principes de dispenser les soins de santé dans le pays de notre destination. Si la législation de ce pays prévoit des frais supplémentaires pour les soins de santé, il est préférable de souscrire une police auprès d’un assureur commercial et qui couvrira les frais non remboursés par le Fonds national de santé NFZ.

La personne assurée auprès du Fonds national de santé NFZ qui, dans le cadre de son voyage, a souscrit une police d’assurance outre la carte CEAM, doit décider quel document elle présentera en cas de bénéficier des soins de santé dans un autre pays membre de l’UE/EFTA.

 

Quels sont les principes de délivrer la carte CEAM aux personnes parant en voyage d’affaires/délégation ?

La personne agissant comme salarié dans un pays membre UE/EFTA au nom de son employeur – qui exerce ses activités dans ce pays et qui a délégué cette personne dans un autre pays membre UE/EFTA en vue de travailler au profit de cet employeur- est toujours soumise à la législation du premier pays membre, à condition que la durée prévue du travail ne dépasse pas 24 mois et que la personne ne soit pas déléguée au travail pour remplacer une autre personne.

La carte CEAM des employés délégués est délivrée pour une durée correspondant à la période indiquée dans le formulaire A1, E101 ou E102.

Si c’est l’employeur qui demande la carte CEAM pour un employé délégué, outre la demande de délivrer la carte et les documents indiqués par la Sécurité sociale polonaise ZUS, il doit présenter une procuration écrite de la part de l’employé l’autorisant à demander la carte.

 

Est-il possible d’utiliser la carte CEAM lors du travail exercé à l’étranger ?

La Carte européenne d’assurance maladie délivrée par le Fonds national de santé NFZ peut être utilisée uniquement par les personnes qui – bien qu’elles exercent un travail dans un autre pays membre de l’UE/EFTA – sont soumises au système de soins de santé polonais et à la législation nationale – il s’agit par exemple des employés délégués.

Cela étant, les personnes travaillant dans un autre pays membre de l’UE/EFTA qui – conformément aux prescriptions légales sont soumises au système de soins de santé de ce pays – utiliseront illicitement la carte CEAM délivrée par NFZ, seront tenues de rembourser les frais des soins de santé financés par le Fonds national de santé.

 

 

Le présent guide a été élaboré sur la base du dépliant informatif publié par le Fonds national de santé NFZ « 100 pytań o EKUZ » (100 questions au sujet de la CEAM). Les informations détaillées concernant l’utilisation de la CEAM sont disponibles sur le site NFZ www.nfz.gov.pl.